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--- tag:ポストモーテム [2026/01/31 03:03] – ["事件" Related Articles] d.azuma
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 ====== ポストモーテム ======
+===== ポストモーテム（Post-mortem）の概要 =====
+　ポストモーテムは、重大なインシデントやプロジェクトの終了後に行われる**振り返りの記録**です。
+　その目的は、誰かを責めることではなく、「システムやプロセスのどこに弱点があったのか」を特定し、学習することにあります。
+===== 1. ポストモーテムの主要構成要素 =====
+　効果的なポストモーテム報告書には、通常以下のセクションが含まれます。
+  * **インシデント概要 (Incident Summary):**
+    * 何が起きたのか、どの程度の深刻度だったのかを簡潔にまとめます。
+  * **影響範囲 (Impact):**
+    * ユーザー数、サービス停止時間、損失したデータなど、具体的な影響を記載します。
+  * **タイムライン (Timeline):**
+    * 発生から検知、対応、解決までの出来事を時系列で記録します。
+  * **根本原因 (Root Cause):**
+    * 「なぜ」を繰り返す（5 Whys）などの手法を用い、表面的なミスではなく、その背後にあるシステム上の問題を特定します。
+  * **アクションアイテム (Action Items):**
+    * 再発を防止するための具体的で期限のあるタスクを定義します。
+  * **教訓 (Lessons Learned):**
+    * うまくいった点、改善が必要な点を抽出します。
+===== 2. 「非難なし（Blameless）」の文化 =====
+　ポストモーテムにおいて最も重要なのは、**心理的安全性**を確保することです。
+> 「インシデントは、個人が悪いのではなく、個人がミスを犯すことを許容してしまったシステムに問題がある」と捉えます。
+  * **目的:**
+    * 失敗を隠さず報告できる文化を築き、組織全体の回復力（レジリエンス）を高めること。
+  * **方法:**
+    * 質問を「誰が（Who）」ではなく「何が（What）」「どのように（How）」という視点に変えて分析します。
+===== 3. ポストモーテムを実施するメリット =====
+^ メリット ^ 内容 ^
+| **信頼の回復** | ユーザーに対して透明性のある報告を行うことで、信頼関係を再構築できる。 |
+| **レジリエンスの向上** | 同じ失敗を繰り返さないための具体的なガードレール（自動テスト、監視の強化など）が整備される。 |
+| **ナレッジの共有** | 特定の担当者だけでなく、チーム全体で技術的な知見を共有できる。 |
+===== 4. 実施のトリガー =====
+　以下のような状況が発生した場合、ポストモーテムを作成することが推奨されます。
+  - ユーザーに影響を与えるダウンタイムやサービスの劣化。
+  - データの損失。
+  - 監視システムの不備によるインシデント検知の遅れ。
+  - 手動による緊急介入が必要だったケース。
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tag/ポストモーテム.1769828635.txt.gz · 最終更新: 2026/01/31 03:03 by d.azuma