ポストモーテムは、重大なインシデントやプロジェクトの終了後に行われる振り返りの記録です。

　その目的は、誰かを責めることではなく、「システムやプロセスのどこに弱点があったのか」を特定し、学習することにあります。

　効果的なポストモーテム報告書には、通常以下のセクションが含まれます。

• インシデント概要 (Incident Summary):
  • 何が起きたのか、どの程度の深刻度だったのかを簡潔にまとめます。

• 影響範囲 (Impact):
  • ユーザー数、サービス停止時間、損失したデータなど、具体的な影響を記載します。

• タイムライン (Timeline):
  • 発生から検知、対応、解決までの出来事を時系列で記録します。

• 根本原因 (Root Cause):
  • 「なぜ」を繰り返す（5 Whys）などの手法を用い、表面的なミスではなく、その背後にあるシステム上の問題を特定します。

• アクションアイテム (Action Items):
  • 再発を防止するための具体的で期限のあるタスクを定義します。

• 教訓 (Lessons Learned):
  • うまくいった点、改善が必要な点を抽出します。

　ポストモーテムにおいて最も重要なのは、心理的安全性を確保することです。

「インシデントは、個人が悪いのではなく、個人がミスを犯すことを許容してしまったシステムに問題がある」と捉えます。

• 目的:
  • 失敗を隠さず報告できる文化を築き、組織全体の回復力（レジリエンス）を高めること。

• 方法:
  • 質問を「誰が（Who）」ではなく「何が（What）」「どのように（How）」という視点に変えて分析します。

　以下のような状況が発生した場合、ポストモーテムを作成することが推奨されます。

1. ユーザーに影響を与えるダウンタイムやサービスの劣化。
2. データの損失。
3. 監視システムの不備によるインシデント検知の遅れ。
4. 手動による緊急介入が必要だったケース。